Elle vise à répondre à toutes les demandes de renseignements des professionnels, des personnes et de leurs proches, en apportant une information claire, fiable et actualisée sur l’offre du territoire : dispositifs sanitaires, médico-sociaux, sociaux et de droit commun.
- accueillir et écouter la demande (téléphone, mail, formulaire…) ;
- clarifier la situation et les besoins exprimés ;
- expliquer le rôle des structures et dispositifs existants ;
- transmettre les coordonnées des bons interlocuteurs et des ressources de proximité ;
- rendre plus lisibles les droits et les démarches possibles pour les usagers et les aidants.
Cette mission d’information est transversale : elle mobilise autant les assistantes de coordination que les coordinateurs de parcours et les autres membres de l’équipe.
À partir de la demande analysée, les coordinateurs identifient les réponses les plus adaptées à la situation de la personne et de son entourage. Ils jouent un rôle de « boussole » pour guider vers les bons dispositifs, au bon moment.
- analyser les besoins (soins, aide à domicile, soutien social, handicap, logement…) ;
- proposer une ou plusieurs options d’orientation adaptées au territoire de vie ;
- mettre en lien les acteurs (professionnels de ville, hôpital, médico-social, social) ;
- favoriser une entrée fluide dans les dispositifs (prise de contact, transmission d’informations) ;
- prévenir les ruptures de parcours en amont, grâce à une orientation partagée.
L’orientation peut suffire dans certaines situations ; dans d’autres, elle ouvre vers un accompagnement plus soutenu lorsque la complexité le nécessite.
Elle s’adresse aux situations de santé et de vie complexes, où une simple information ou orientation ne suffit plus : multiplicité d’intervenants, absence d’aidant, risque de rupture, retour à domicile délicat, perte de repères pour les équipes ou la personne.
Coordination soutenue
La coordination soutenue correspond à un appui renforcé, le plus souvent à distance, auprès des professionnels, de la personne et de son entourage.
- évaluation médico-psycho-sociale de la situation ;
- construction et partage d’un plan personnalisé de coordination en santé ;
- mise en lien et articulation des intervenants autour de la personne ;
- sécurisation des transitions (retour à domicile, changement de structure…) ;
- accompagnement limité dans le temps, le temps de stabiliser la situation.
Coordination intensive
La coordination intensive concerne les situations les plus complexes ou à risque, lorsque les dispositifs habituels ne suffisent plus ou ne parviennent pas à se coordonner.
- discussion en staff et validation par la responsable de pôle ;
- évaluation approfondie, le plus souvent au domicile, avec les acteurs concernés ;
- suivi rapproché et ajustements fréquents du plan de coordination ;
- lien régulier avec le médecin traitant et les partenaires clés ;
- accompagnement prolongé jusqu’à ce qu’un relais pérenne soit sécurisé.
Dans les deux cas, la coordination vise à éviter les ruptures, à fluidifier les parcours et à soutenir les professionnels de proximité au service de la personne.
