Autonomie fonctionnelle Problème(s) lié(s) aux actes essentiels de la vie (se nourrir, se vêtir, se laver, se déplacer.) Problème(s) lié(s) dans les activités de la vie domestiques (courses, ménages, préparation des repas, des médicaments) Santé physique et psychique Pathologie(s) chronique(s) ou évolutive(s) Problèmes d'autonomie décisionnelle (troubles de la mémoire, risque d'abus de faiblesse) Troubles cognitifs Troubles du comportement (déambule, risque de fugue, agressivité) Conduites addictives Prise de médicaments >5 Troubles psychiatriques / psychiques Troubles sensoriels Risque de chute
Si Hospitalisation, date et motif
Environnement social et familial Isolement social ou familial, rupture des liens Epuisement, absence, indisponibilité de l'aidant Epuisement professionnel
Environnement économique / administratifs Difficultés à la gestion administrative et financière Risque de précarité Dettes / Impayés Perte / Difficultés d'accès au droit
Environnement habitat Logement inadapté, problème d'accessibilité, isolement géographique Incurie, encombrement, insalubrité
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